國內貨物運輸險投保單

　編號：＿＿＿＿

我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：

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│被保險人│

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│　標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數　│提單或通知單號次│保險金額　│

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│││　││　│

│││　││　│

│││　││　│

│││　││　│

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│運輸工具│　│約　啟│賠款償│　│

││　│　年　月　日　│　│　│

│(及轉載工具)│　│于　運│付地點│　│

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│運輸路線│　│轉載││

││自經到│地點││

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│　要保險別：基本險附加險別基本險費率‰附加險費率　‰│

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│　│投保單位簽章│

│　││

│　││

│　││

│　│年　月　日　│

│　││

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