第一章 總則

第一條 根據國務院辦公廳轉發衛生部等部門的關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知，國辦發（20033號）和省政府《關于全省建立新型農村合作醫療制度實施意見》以及有關法律法規和規章。制定本辦法。

第二條 新型合作醫療制度是由政府組織、引導、支持、居民自愿參加。以基本醫療與大病救助相結合的居民醫療互助共濟制度。

第三條 建立新型合作醫療制度的原則：

（一）基本醫療保障水平與我區社會經濟發展水平相適應的原則；

（二）基金由政府補助、個人繳納組成的原則；

（三）基金實行區級管理、分級核算、超支自理、余轉下年和收支兩條線的管理原則；

（四）基金使用實行收支平衡。略有結余的原則。

第二章 組織管理與監督

第四條 區新型合作醫療管理委員會（簡稱區合管會）由區政府分管領導、區有關部門負責人和參加新型合作醫療的群眾代表組成。區政府的領導下履行以下職責:

（一）編制新型合作醫療發展規劃;

（二）制定新型合作醫療管理制度和措施;

（三）組織、協調、管理、指導全區新型合作醫療工作;

（四）定期向監督委員會和同級人民代表大會匯報新型合作醫療工作情況。

第五條 區農村新型合作醫療管理委員會辦公室(簡稱區合管辦).履行以下職責:

（一）負責基金的管理;

（二）負責參合者醫療費的報銷審核.接受社會和有關部門的監督;

（三）負責對街道合管辦工作的指導、監督和檢查;

（四）定期向區合管會匯報新型合作醫療基金的收支使用情況；

（五）定點醫療服務機構的認定、監督和管理；

（六）制定報銷基本用藥、診療與材料目錄；

（七）擬定年度實施意見。

第六條 區新型合作醫療監督委員會由區政府領導、區有關部門負責人和參加新型合作醫療的群眾代表組成.

第七條 街道新型合作醫療管理委員會（以下簡稱街道合管會）街道辦事處和區合管會領導下.履行以下職責:

（一）負責轄區內參保群眾的宣傳、動員和籌資工作；

（二）協調街道財政及時按期上繳街道應補助資金；

（三）研究協調解決新型合作醫療工作實施中的重大問題。

第八條 街道合管會下設辦公室(簡稱街道合管辦),負責具體業務管理工作,行政上接受街道合管會領導。其主要職責是:

（一）負責對參合者及時按規定報銷醫療費用.接受群眾和有關部門監督;

（二）負責對轄區內定點醫療服務機構醫療服務、用藥、收費等情況的監督、檢查和審核；

（三）對參保人員就醫情況監督、檢查和審核工作；

（四）負責對社區新型合作醫療領導小組工作的指導、監督;

（五）協調解決新型合作醫療工作中的重大問題;

（六）定期向街道辦事處、街道合管會和區合管辦匯報工作。

第九條 街道新型合作醫療監督委員會由街道辦事處領導、街道有關部門負責人和參加新型合作醫療的群眾代表組成.

第十條 區、街道合管辦的人員和工作經費納入同級財政預算（工作經費按服務人口年人２元標準）全部足額按時到位。不得發生從新型合作醫療基金中提取和占用基金的情況。

第三章 參合對象、權利與義務

第十一條 參合對象

（一）除已參加城鎮職工基本醫療保險外的所有戶籍在本區的居民；

（二）上述參合對象必須以戶為單位全員參合（已參加城鎮職工基本醫療保險的人員除外）

第十二條 參合者義務

（一）農村居民自愿參加新型合作醫療為抵御疾病風險履行的繳費義務。

（二）參合者必須按期一次性整戶繳全當年規定的新型合作醫療個人繳納部分；

（三）本區戶籍內的當年出生的嬰兒可以申請參加當年新型合作醫療。不享受各級財政補助，次年參合可以享受；

（四）參合者繳納新型合作醫療基金后。

（五）參合者應自覺遵守新型合作醫療管理辦法、實施意見和有關制度。

第十三條 參合者權利

（一）參合者享有因病在新型合作醫療定點醫療服務機構或非定點公立醫療機構就醫和就診醫療費補償。

（二）參合者享有對新型合作醫療定點醫療服務機構或非定點公立醫療機構的服務質量、收費標準等進行監督、舉報和投訴的權利。

第四章 基金標準與籌集

第十四條 基金籌集應堅持政府組織引導。多方籌集基金，實行個人繳費、政府補助相結合的籌資機制。

第十五條 基金標準的確定應根據本區社會經濟發展水平、農村居民經濟承受能力和醫療費用需要相適應的原則。

第十六條 基金籌集辦法

（一）符合參合條件的農村居民憑本人身份證、戶口簿和規定的其他材料按屬地管理原則到戶籍所在地社區或街道合管辦辦理參合手續。

（二）五保戶、低保戶及政府規定享受財政補助的農村居民主動按規定提供相應材料。辦理參合手續，其個人繳納資金按市、區相關規定執行；

（三）區、街道補助資金分別由兩級財政負責。

（四）省市補助資金由區財政負責落實并全額劃撥到新型合作醫療財政專戶；

（五）鼓勵社會團體、企事業單位和個人資助新型合作醫療。

第十七條 籌資時間：新型合作醫療實行按年繳費。規定繳費期內辦理申報和參合手續并足額繳費的從繳費次年享受新型合作醫療待遇，新生兒自接到通知后一個月內需到所在地街道合管辦辦理參保手續，逾期不辦理申報登記和繳費手續的視為自動放棄，不享受新型合作醫療待遇。

第五章 基金管理

第十八條 區財政局和區合管辦應在國有商業銀行設立新型合作醫療基金專戶。

第十九條 新型合作醫療基金納入區財政專戶管理。任何單位和個人不得擠占、挪用基金，按國家有關規定計息，所得利息并入基金。

第二十條 區合管辦和區財政局、街道合管辦要加強對基金的管理。轉入下年度繼續使用。

第二十一條 區、街道兩級合管辦要定期向社會公布基金收支、結余情況。

第二十二條 區合管辦與街道合管辦、定點醫療服務機構每月結算新型合作醫療補助費用。及時撥付。

第六章 保障待遇

第二十三條 新型合作醫療保障范圍包括普通門診、門診慢性疾病（簡稱門慢）病種由區合管會另行制定）門診特殊疾病（以下簡稱門特）病種由區合管會另行制定）住院的醫療費用。

第二十四條 新型合作醫療的結算時間為每年。必須于次年前申請辦理報銷手續，逾期視為自動放棄。

第二十五條 設立參合者在一個結算年度內發生符合報銷范圍的門診、門慢、門特、住院醫療費用最高補助限額。

第二十六條 新型合作醫療的用藥、診療和醫用材料的補助范圍按照區合管會制定的 新型合作醫療用藥目錄》 新型合作醫療診療目錄》和《 醫用材料目錄》執行（具體目錄由區合管會另行制定）

第二十七條 患有門慢、門特的病人辦理申請手續時。由街道合管辦初審合格后報區合管辦，經區合管辦審核確認后方可享受門慢、門特補助待遇。參合者可在定點醫療機構中選擇一家作為本人門特就醫的定點醫療機構。

第二十八條 根據年度基金使用結余情況。對當年因患大病重病經報銷補助后仍需支付高額醫療費用的參合者給予二次補償（具體補助標準由區合管辦制定）

第二十九條 根據年度基金使用情況對基金結余較多的年度給予參合者免費享受一次指定項目的健康體檢（具體體檢項目由區合管辦制定）

第三十條 下列情況發生的醫療費用。基金不予補助：

（一）參合者本人違法違章所致傷害的醫療費用；

（二）打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等所致的醫療費用；

（三）車禍、工傷、醫療事故等所致的有第三方賠償的醫療費用；

（四）出國、出境期間的醫療費用、非定點營利性醫療機構的醫療費用；

（五）未經區域內定點醫療機構轉診或未經合管辦登記備案的參合者自行前往區域外醫療機構就診發生的醫療費用（急診除外）

（六）區新型合作醫療用藥、診療項目、醫用材料目錄以外的醫療費用；

（七）健康體檢、預防接種、計劃生育手術、潔牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配義眼、義肢、醫學美容、矯形等非治療性醫療費用；

（八）新生兒參加新型合作醫療前所發生的醫療費用；

（九）其他不符合新型合作醫療政策規定范圍的醫療費用。

第七章 就診、轉診及報銷辦法

第三十一條 區合管辦為每位參合者制作《 新型合作醫療卡》參合者應持卡到醫療服務機構就診。

第三十二條 新型合作醫療實行以區域內定點醫療機構為主的首診和轉診負責制。急診者應憑急診證明補辦備案手續。

第三十三條 發生以下情況時。區域內定點醫療機構應為參

合者辦理轉診：

（一）經檢查、會診仍不能確診的疑難病；

（二）不具備診治、搶救條件的危重病癥；

（三）缺少必要的檢查、診療項目和設施的

（四）診斷明確。參合者要求轉入低級別定點醫療機構繼續康復治療的必須持卡享受即看即報

第三十四條 參合者在區域內或區域外與區合管辦計算機聯網的定點醫療服務機構就診時。否則街道合管辦不予辦理報銷（急診除外）

第三十五條 參合者辦理醫療費報銷手續必須持《 新型合作醫療卡》轉診證明、病歷、處方、出院小結、發票原件、住院明細清單以及區合管辦要求的其他材料方可報銷。

第三十六條 街道合管辦在工作日受理未實行即看即報的定點醫療機構或非定點公立醫療服務機構門診、住院醫療費用的結報。

第三十七條 參合者在未實行即看即報的定點醫療服務機構或非定點公立醫療服務機構的住院醫療費用。

第八章 費用結算

第三十八條 參合者在與區合管辦計算機聯網的定點醫療服務機構發生的醫療費用。

第三十九條 區、街道合管辦應加強基金結算管理。其余10％根據年度考核情況結算支付。

第四十條 參合者門特、住院醫療費用按單病種結算的由區、街道合管辦按有關結算方式與定點醫療機構結算（具體結算辦法由區合管辦、財政、衛生、物價等部門另行制定）

第九章 醫療服務管理

第四十一條 新型合作醫療實行定點醫療機構管理。發放定點醫療機構銅牌并向社會公布，與定點醫療服務機構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務，并負責監督、檢查協議的履行情況。

第四十二條 區合管辦、衛生局等部門制定相應的配套管理辦法。

第四十三條 新型合作醫療定點醫療服務機構必須設立新型合作醫療掛號窗口。為參合者提供優質高效的服務。

第四十四條 新型合作醫療定點醫療服務機構在收治參合者時應認真核對《 新型合作醫療卡》嚴格執行專人專卡專用制度。掌握住院標準，杜絕掛名住院與冒名住院的現象。

第四十五條 新型合作醫療定點醫療機構應當認真執行有關政策的規定。嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

第四十六條 新型合作醫療定點醫療機構應尊重患者或親屬的知情權和保護患者的隱私權。

第十章 處罰與獎勵

第四十七條 區合管辦、區財政局加強對新型合作醫療基金的管理與監督。防止基金超支、失控。

第四十八條 區、街道合管辦要加強對參合者、定點醫療服務機構和經辦機構工作人員的檢查；監督參合者應如實提供參合卡、處方、病歷、發票、出院小結和住院醫療費用清單等相關資料；定點醫療服務機構應如實提供病案資料、處方、醫療費用明細清單、財務帳冊等與新型合作醫療有關的原始資料。

第四十九條 定點醫療服務機構應當明碼標價。接受區合管辦、財政、物價等部門的檢查和參合者的監督。

第五十條 參合者有以下行為之一并造成新型合作醫療基金損失的由區合管辦如數追回。構成犯罪的由有關部門依法追究其刑事責任：

（一）將《 新型合作醫療卡》轉借他人的

（二）偽造、涂改處方、費用單據等憑證的

（三）虛報、冒領醫療費用的

（四）違反新型合作醫療管理規定其他行為的

第五十一條 定點醫療服務機構工作人員有下列行為之一的由區合管辦追回支付的違規醫療費用。構成犯罪的由有關部門依法追究其刑事責任：

將他人的醫療費用和非報銷范圍內的費用列入報銷范圍的一）未認真查驗參合卡。

擅自增加收費項目的二）不執行醫療服務收費標準和藥品價格。

（三）將參合者掛名住院或分解住院次數的

（四）違反新型合作醫療管理規定其他行為的

第五十二條 政府有關行政部門。追究其行政責任或刑事責任：

（二）貪污、挪用新型合作醫療基金的

（三）違反新型合作醫療規定的其他行為。

第五十三條 區合管會制定新型合作醫療考核辦法。對成績顯著的單位和個人，由區政府給予表彰和獎勵。

新型合作醫療管治工作計劃責任編輯：陳老師 閱讀：人次