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傷殘等級鑒定書篇一

身份證號_________________

居住地址_________________

用人單位_________________

傷殘情況_________________

根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》國家標準，經勞動能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合_____________________________。

鑒定結論為_________________。

對本鑒定結論不服的，可以自收到本鑒定結論書之日起15日內向__________市勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。

用人單位簽名：_________________

工傷人員簽名：_________________

簽收日期：_________________

_______________勞動能力鑒定委員會

傷殘等級鑒定書篇二

申請人：______________性別：_________________出生年月：______________年_____月_____日民族：______________住址：______________

請求事項：_________________

請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑒定。

事實與理由：_________________

1、_______________

2、_______________

申請人訴__________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。

此致

__________市__________人民法院

_____________年_____月_____日

傷殘等級鑒定書篇三

委托單位及聯系人：_________________本院民一庭_____________

委托及受理日期：______________年_______________月_______________日

案由：______________訴_______________衛生院醫療損害賠償

委托鑒定項目：_________________1.是否存在醫療過錯行為?

2.損害后果?

3.二者之間的因果關系?

提供鑒定資料：_________________病歷資料及_____線片

鑒定方式：_________________文證審查、法醫學檢查、專家會診

被鑒定人：_________________，男，__________歲

住址：_________________

案情摘要

___________年___________月___________日原告因受傷到被告_______________衛生院就診，被告通過拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的_____線報告，并讓原告打針吃藥，法醫鑒定書。___________年___________月___________日原告去_____________人民醫院拍片，發現了“左股骨粗隆間骨折”，于___________年___________月___________日去_______________醫院住院手術治療，現原告遺留左股骨動力髖內固定，左下肢活動受限。原告訴稱：_________________由于被告的漏診漏治，造成原告左股骨粗隆間骨折由可選擇手術變成難免手術，增大了治療難度和原告的痛苦，并有可能致殘。被告辯稱：_________________被告在為原告檢查治療的過程中并無明顯的過錯，至少誤診與原告治療費用關系不大，與后期損害后果不大。

病史資料

一、___________年___________月___________日_______________衛生院_____線片(n0：_____________)報告單：_________________骨盆各構成骨未見骨折征象，雙側髖關節間隙正常。頭顱各蓋骨內外板結構完整，未見骨折征象。

二、___________年___________月___________日_____________人民醫院_____線(n0：_____________)報告單：_________________左股骨上端粗隆間骨折，大部骨折線模糊，左頸干角變校

三、_____________中心醫院住院病歷(n0：_____________)記載：_________________

1.___________年___________月___________日首次入院錄：_________________“左大腿外傷后50余天伴疼痛”入院。pe：_________________左髖部腫脹畸形，伴骨擦感，左髖關節活動受限。門診資料：_________________左髖關節正側位片：_________________左股骨轉子間骨折。

2.___________年___________月___________日術前討論：_________________患者為左股骨轉子間骨折，手法及外固定較難，有手術適應癥，無手術禁忌癥。

3.___________年___________月___________日術后記錄：_________________患者在連硬外麻下行左股骨轉子間骨折、切開復位加動力髖內固定術。術中進行順利，安返病房。

四、___________年___________月___________日_____________中心醫院_____線(n0：_____________)會診報告單：_________________左股骨粗隆間骨折，經鋼釘內固定

檢驗情況

被鑒定人于___________年___________月___________日接受法醫學活體檢驗：_________________神志清楚，精神尚可，檢查合作。左股骨外側區上段見18cm疤痕，左髖關節僵硬，屈、伸、外展、內收、旋外、旋內功能部分受限，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。

___________年___________月___________2日_____________人民醫院_____線(n0：_____________)報告單：_________________原“左股骨上端粗隆骨折”術后復查，今片可見大量骨痂生長，骨小梁通過骨折線。

分析說明

一、醫療過錯認定

原告_____________，_______________年___________月___________日因摔傷左大腿到被告_______________衛生院就診，被告通過臨床檢查與拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的診斷意見，并讓原告打針吃藥，鑒定書《法醫鑒定書》___________年___________月___________日原告去_____________人民醫院拍片，發現了“左股骨粗隆間骨折”。被告_______________衛生院___________年___________月___________日拍攝的_____線片(n0：_____________)經專家會診認為：_________________該片成像不夠清晰，拍攝部位不佳，但隱約可見左股骨粗隆間骨折跡象，至少報告為：_________________左股骨粗隆間骨折可能，建議加照左股骨上段正側片。并且臨床醫生通過臨床癥狀、體征的檢查也應充分懷疑骨折可能，而不能輕信于_____線報告，草率作出骨折的診斷，讓原告打針吃藥。結合外傷史、臨床表現與_____線，鑒定人認為：_________________被告在對原告的診治過程中存在著漏診行為。左股骨粗隆間骨折后應采取積極措施進行處理：_________________要么保守治療，進行外固定和牽引，要么采取手術治療，而被告也存在著漏治行為。被告作為一等甲級醫院，應當具備準確診斷該骨折的醫療設備及技術水平，但由于醫務人員的疏忽大意和過于自信，沒有盡到應盡的注意義務，造成漏診漏治。

綜上所述，被告在對原告的診療過程中由于疏忽大意與過于自信，存在漏診漏治，存在醫療過錯行為。

二、損害后果認定

原告在_____________中心醫院住院手術治療后，現遺留左髖關節僵硬，屈、伸、外展、內收、旋內、旋外功能部分受限，左股骨上段內固定物存留，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。本次手術成功，達到解剖復位，___________年___________月___________日_____________人民醫院_____線(n0：_____________)片可見大量輕度骨痂生長，骨小梁通過骨折線，已達到臨床愈合。左大腿輕度萎縮、左髖關節僵硬及功能部分受限是因為患肢長時間固定、制動所致，日后加強鍛練，會逐漸恢復，一般不會遺留功能障礙，但從現在起需休息六個月左右。內固定需擇期行拆除術，依照本地醫療消費水平，后期醫療費用約需___________元左右，術后需休息一個月左右。參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準九級32條、十級34條，骨折內固定屬九級傷殘，骨折愈合無功能障礙屬十級傷殘，但考慮到原告骨折是在就診以前就固有的損傷，并非被告醫療行為造成，于是降低一個傷殘級別，綜合評定為十級傷殘。

三、因果關系認定

股骨粗隆間骨折處理原則：_________________可保守治療，也可選擇手術治療，兩者各有利弊。保守治療優點：_________________1.治療費用低，2.創傷小;缺點：_________________1.長期臥床，不便護理，并發癥多(比如易發褥瘡)，2.容易畸形愈合(比如：_________________髖內翻、下肢縮短畸形)，造成功能障礙。手術治療優點：_________________1.達到解剖復位，功能恢復好，2.可早期活動，避免關節僵硬，避免長期臥床所引起的并發癥;缺點：_________________治療費用高，創傷大，需行二次手術。保守治療效果往往沒有手術治療效果好，由于生活水平與生活質量提高，人們對醫療質量的要求日益提高，醫學臨床上日益趨向于選擇手術治療。

本案中左股骨粗隆間骨折如能及時診斷，適用上述治療原則，但延誤五十天后拍片發現頸干角變小，大轉子上移，患肢縮短，且骨折處周圍肌肉攣縮、纖維組織粘連，保守治療已難以達到滿意效果，只能進行手術治療。手術最佳時期為傷后一周左右，此時手術出血少、恢復快，術前應進行牽引，作術前準備。由于被告的漏診漏治，加大了手術治療的必要性，使手術治療成為難免，且由于錯過了手術的最佳時間，在一定程度上加大了手術的難度，加長了骨折愈合與功能恢復的時間。

綜上所述，醫療過錯行為與損害后果之間有一定的因果關系，即法學上的事實之因果關系，醫療過錯參與度為25%。

鑒定結論

被告_______________衛生院在對原告_____________的診療過程中漏診漏治左股骨粗隆間骨折，導致手術治療難免，醫療過錯參與度為25%。原告左股骨上段內固定評定為十級傷殘，從現在起需休息六個月左右，后期醫療費用約需___________元左右，術后需休息一個月左右。

鑒定人：_____________

___________年___________月___________日

傷殘等級鑒定書篇四

________________市勞動能力鑒定中心：

現委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

辦理：

□申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件

□申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件

□其他：_________________

委托人：_________________

用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________

日期：_________________

傷殘等級鑒定書篇五

在場人員：_________________

鑒定地點：________________

鑒定日期：______________年__________月__________日

被鑒定人：______________、男、漢族、出生年月：____________年__________月__________日

現住址：_________________河南省_______________

身份證號：_____________二、檢案摘要

根據送檢材料及委托書記載：________________年_____月__________日被鑒定人_______________因交通事故受傷傷后到_____________人民醫院住院治療。

______________年__________月__________日

傷殘等級鑒定書篇六

姓名：______________;

性別：_________________男/女;

年齡：_________________;

身份證號碼：_________________;

受傷職工聯系電話：_____________;

申請人詳細通訊地址：_________________省__________市__________區__________辦事處__________號

受傷時間：______________年_____月_____日_____點_____分;

受傷部位：_________________工傷認定決定編號：_________________

用人單位：_________________

聯系人：_________________

聯系電話：_________________

醫院診斷結論及治療情況，目前殘疾情況：_________________

申請人簽字：______________(蓋章)

年份：______________年_____月_____日

用人單位意見：______________(蓋章)

年份：______________年_____月_____日

傷殘等級鑒定書篇七

工傷鑒定書模板

申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯系電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，按照領導的工作安排，從事工作。因為發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動局

申請人(簽字)：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

傷殘等級鑒定書篇八

申請人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

請求事項：

請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

_________________系申請人公司的職工，在生產崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為_________________進行治療。_________________于_________________年_________________月_________________日自行委托廣東__________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日