申請人 對 人民法院 年 月 日（ ） 字第 號 ，申請再審。

請求事項：

（寫明申請人要求人民法院解決的具體問題）

事實和理由：

（主要闡述申請人對原裁判認定的事實、適用的法律、法規不當之處，以及所作出的判決結果不公之處。）

此致

人民法院

附：原審 書抄件（或復印件）一份