人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優質的范文嗎？接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇一

我叫_________，女，漢族，農民，現年47歲，家住_________縣_________鎮_________村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效，_________年5月下旬急性發作，在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術，先后將近花去醫療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費1000多元，結果手術費用超出農村合療報銷范圍，沒能報銷。手術后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性眼球震顫病癥，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行：第一次手術是_________年6月18日，手術費用7500多元;第二次手術是7月3日，手術費用6900多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫療僅僅報銷_________多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向_________縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

此致

敬禮!

簽名：

時間：20_________年_________月_________日

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇二

梁河縣民政部門：

我叫李*省，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。xx年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!

此致

敬禮!

申請人

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇三

尊敬的公司領導：

本人于20_________年三月進公司任信息采集員一職，一直以來工作兢兢業業，業務上認真鉆研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領導安排加班加點，我毫無怨言，保質保量完成本職工作的同時，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月都未曾休息過一天。九月份，本人感身體不適，但由于崗位是一人一崗制，我深知自身擔負的責任，所以一直堅守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫院急診，確診為糖尿病，血糖嚴重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫師告知我血糖指數非常不穩定，難于控制，建議裝置胰島素泵。該泵費用要陸萬元，而且不列入醫保范圍。我是家中的獨子，是家里唯一的主要勞動力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫療費用對我們家來說簡直就是一串天文數字，沉重的負擔壓得我年邁的雙親透不過的氣來。俗話說：不孝有三，無后為大。因為這個病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實在有愧于父母。現在又將這么沉重的擔子壓在老父母身上，我于心何問：老天，為何對我這么不公前世，我到底做錯了什么，這世要我來承受如此苦難無奈之時心存一線希望向公司領導求助，望公司領導和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時見真情。

特困醫療救助申請書申請書此致

敬禮!

簽名：

時間：20_________年_________月_________日

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇四

姓名

人口

均年收入

申請救助理由：

我叫，女，漢族。因意外摔傷導致終身殘廢（一級）。

殘疾證號：330324

臨床診斷結論：

蛛網膜下出血；腦室出血；梗塞性腦積水；肺部感染；敗血癥；尿路感染等。

救治醫院及費用開銷：

首救，醫科大學附屬第一醫院（開銷：250734.69元，收費票據1張）

轉入，中國人民解放軍x醫院（開銷：139207.67元，收費票據2張）

其他醫療費用及護理等費用（開銷：約為4000元，收費票據7張）

三類總合計支出費用：393942.36元

現農村醫療保險報銷：160000元（最高保額）

自付費用：233942.36元（借取而來）

入、出院時間：

首救，醫科大學附屬第一醫院

入院時間：________年____月2____日21時轉出時間：________年____月____日10時

轉入，中國人民解放軍x醫院

轉入時間：________年____月____日15時出院時間：________年____月____日11時

家庭成員：

女患者臥病在床癱瘓無收入

男患者丈夫照顧妻子務農年收入3000元

情況說明：

民婦，因意外造成終生殘疾，生活不能自理，再無站起來的機會，現在臥床等死，苦苦掙扎。家中經濟早已是一貧如洗，債臺高筑。丈夫戴成福年老體弱，為了照顧我，快70歲的人了還要去幫別人家地里做零活賺點生活費貼補家用。

近40萬的直接醫療費用開銷，雖說醫保部門給予了16萬的報銷，但余下24萬東拼西湊的債務，讓我們這一對老夫妻如何是好。如果說不是因為我家老頭子倔強的脾氣，他從不愿虧欠別人，特別是這些困難時愿意幫助我們的好心人，我們還不如一死解脫。

尊敬的各級政府領導，請可憐可憐我們這一對無依無靠的老夫妻，給予恩賜一部分醫療費用補助，讓我們不要在良心上虧欠哪些幫助過我們的人太多。今生今世我再也站不起來了，如果有來世我愿意做牛做馬也要報答各位的大恩大德。

萬望可憐，盡發慈悲之心，萬謝！

申請人簽名：

________年____月x____日

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇五

縣民政局：

我叫_________，今年62歲，身份證號碼為_________。系我縣_________村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。

我于20_________年患雙膝重度骨關節炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。今年以來，先后到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放軍總醫院，先后做了兩次大手術，花去醫療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經是十八萬多。對于一個農村家庭來說，這無疑是一個天文數字。

我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特懇請民政部門給予救助。

此致

敬禮!

簽名：

時間：20_________年_________月_________日

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇六

醫療救助申請書

xx縣民政局：

我叫，現年xx歲；家住xx縣、xx鎮、xx村二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落后，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

我在20__年9月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫院，先后將近花去醫療費x元。手術后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節里，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家里出現前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝！

此致敬禮！

申請人：

20__年9月16日

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇七

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：

1、請求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(數額)。

2、請求判令解除原被告間的租賃合同。

3、請求返還原告所有的屋內家具一套，價值約_________元。

4、本案訴訟費由被告承擔。

事實和理由：

_______年_______月_______日，原告與被告簽訂了房屋租賃協議，約定將________________的房屋租賃給被告使用，并約定每月支付租賃費用_____________元，原告收取押金_________________元。

被告于_____________時間開始向原告付款，但自_______年_______月_______日開始，被告停止支付房屋租金，

_______年_______月_______日，原告發現被告還私自將原告租賃房屋內的一套家具搬出。

原告多次請求被告支付房租及返還家具，均遭到被告的拒絕。原告無奈之下，起訴至貴院，望貴院審清事實，判如訴請。

此致

_____________人民法院(房屋所在地)

具狀人：_____________(原告姓名)

時間：_________________

起訴書簽名完畢后，一式三份，原告一份，法院一份，被告一份。

原告身分證復印件一份交給法院。

被告身分證復印件一份(或公安機關出具的戶籍證明)交給法院

證據材料一式三分：

1、租賃合同

2、原告在租賃房屋時被告確認房屋內有該家具的證明。

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇八

轉讓方：_________________(三人)(簡稱甲方)

受讓方：_________________(二人)(簡稱乙方)

根據《中華人民共和國農村土地承包法》、《農村土地承包經營權流轉管理辦法》、等法律、法規和國家有關政策的規定，甲乙雙方本著平等、自愿、有償的原則，經雙方協商一致，就農村土地承包經營權轉讓事宜，訂立本合同。

一、轉讓標的物：甲方將其承包經營的位于敦煌市轉渠口鎮鹽茶村二組的承包地(面積：_________________四址界限：_________________)的承包經營權轉讓與乙方從事生產經營。

二、轉讓期限：轉讓的土地承包經營權期限為一次性長期。國家二輪土地承包期限屆至后如果不進行調整為永久長期，如果進行調整按照調整后的期限順延。

三、轉讓價格：轉讓的土地承包經營權的轉讓金為_________________元人民幣。包括甲方承包經營該地塊時對該地塊的改良投入資金。

四、轉讓金的給付方式及給付時間：本合同生效后五日內乙方一次性以現金方式給付。甲方收到轉讓金時須向乙方出具收款收據。

五、土地承包經營權的交付時間及方式：本合同生效后五日內甲方將所轉讓的土地交付于乙方。

六、用途：乙方轉讓土地后有權自主經營，從事農業、林業、養殖業、修建臨時房屋、圈舍等，乙方不得干涉。

七、轉讓土地承包經營權必須經發包方同意，并由甲方辦理有關手續，在發包方及村民小組處備案登記，在合同生效后甲方終止與發包方的承包關系，乙方與發包方確立新的承包關系。

八、特別約定：本合同生效后，由該土地所產生的一切權利、義務都由乙方承擔和享有。涉及村、鎮、企業、國家等對該土地進行征用、征收、拆遷等，所給付的土地及地上附著物的補償均歸乙方所有，與甲方無任何關

九、違約責任：本合同是甲、乙雙方的真實意思表示，應當嚴守恪行。如果違約，違約方給付守約方違約金人民幣伍萬元，如果違約金不足以彌補損失時還應當賠償損失。

十、本合同未盡事宜，雙方另行協商。

十一、本合同須經雙方簽字、發包方同意并經發包方及村民小組登記備案后生效。壹式肆份，甲、乙雙方各執壹份，發包方壹份，村民小組壹分。

(此頁無正文)

甲方簽字：_________________身份證號：_________________

甲方簽字：_________________身份證號：_________________

甲方簽字：_________________身份證號：_________________

甲方住址：_________________

乙方簽字：_________________身份證號：_________________

乙方簽字：_________________身份證號：_________________

乙方住址：_________________轉讓方(以下簡稱甲方)__________

受讓方(以下簡稱乙方)__________

甲乙雙方依據《中華人民共和國農村土地承包法》等有關法律、法規和國家有關政策的規定，本著平等、自愿、有償的原則，就土地承包經營權轉讓簽訂本合同以供遵守。

一、轉讓標的

甲方將其承包經營的__________鄉(鎮)__________村__________組__________畝土地(地塊名稱、等級、四至、土地用途附后)的承包經營權轉讓給乙方從事__________(主營項目)生產經營。

二、轉讓期限

轉讓的土地承包經營權年限為__________年，即自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

三、轉讓價格

轉讓的土地承包經營權的轉讓金為__________元人民幣。甲方承包經營相關地塊時對該地塊實際投入資金和人力改造的，可收取合理的補償金。本合同的補償金為__________元(沒有補償金時可填寫為零元)兩項合計總金額為__________元人民幣。

四、支付方式和時間

乙方采取下列第__________種方式和時間支付轉讓金和補償金：

1、現金方式(一次或分次)支付轉讓金和補償金(無補償金時可劃去)，支付的時間為__________.

2、實物方式(一次或分次)支付轉讓金和補償金(無補償金時可劃去)，實物為______(具體內容見附件)時間為__________.

五、土地承包經營權的交付時間和方式

甲方應于年__________月__________日前將轉讓承包經營權的土地交付乙方。

交付方式為__________或實地一次性全部交付。

六、承包經營權轉讓和使用的特別約定

1、轉讓土地承包經營權必須經發包方同意，并由甲方辦理有關手續，在合同生效后甲方終止與發包方的承包關系。

2、甲方交付的承包經營土地必須符合雙方約定的標準。

3、乙方必須與發包方確立新的承包關系，變更土地經營權證書，簽訂新的土地承包經營合同，方能獲得土地承包經營權。

4、乙方獲得土地承包經營權后，依法享有該土地的使用、收益、自主組織生產經營和產品處置權。

5、乙方必須按土地畝數承擔農業稅費和國家政策規定的其他義務。

6、乙方必須依法保護和合理利用土地，不得掠奪性經營，不得給土地造成永久性損害，并負責保護好承包土地上的林木、排灌設施等國家和集體財產。

7、乙方不得改變土地的農業用途，不得用于非農建設。

8、其他約定：_____________.

七、違約責任

1、甲乙雙方在合同生效后應本著誠信的原則嚴格履行合同義務。如一方當事人違約，應向守約一方支付違約金。違約金的數額為__________.

2、如果違約金尚不足以彌補守約方經濟損失時，違約方應在違約金之外增加支付賠償金。賠償金的數額依具體損失情況由甲乙雙方協商或土地承包仲裁機構裁決，也可由人民法院判決。

八、爭議條款

因本合同的訂立、效力、履行、變更及解除等發生爭議時，甲乙雙方應協商解決，協商不成的按下列第__________種方式解決：

1、提請村民委員會、鄉(鎮)人民政府、農村土地承包管理機關調解;

2、提請__________仲裁委員會仲裁;

3、向有管轄權的人民法院提起訴訟。

九、生效條件

甲乙雙方約定，本合同須經雙方簽字、發包方同意并經__________鄉(鎮)政府農村經營管理機構備案(或鑒證)后生效。

十、其他條款

本合同未盡事宜，可經雙方協商一致簽定補充協議。補充協議與本合同具有同等效力。

本合同一式四份，由甲乙雙方、發包方和鑒證、備案單位各執一份。

甲方代表人(簽章)__________乙方代表人(簽章)__________

身份證號：_____________身份證號：_____________

住址：_____________住址：_____________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

發包方(簽章)__________鑒證單位(簽章)__________

法定代表人身份證號：_____________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

發包方代表(簽章)：_________________

________年____月____日尊敬的領導您好：

_____________年__________月__________日上午，由于工作責任心的不足，在我身上出現了“調換班期導致的曠班”錯誤，盡管我不是故意的行為，但已造成了嚴重不良后果。認真反思之后，我覺得現在強調任何理由，都只是托詞，我不想再為自己的錯誤找任何借口，那只能讓我更加慚愧。我現在懷著十二萬分的愧疚給您寫下這份檢討書，以向您表示我對曠工這種錯誤行為的懊悔和再不出現同類行為的決心。

一、我的反思

1、放松思想覺悟、沒有嚴格要求和約束自己是這次錯誤發生的主要原因。對廠規廠紀的重視嚴重不足。就算是有認識，也沒能在行動上真正予以執行。

2、敬業工作的思想觀念不夠深刻.不夠正確.沒有認識到現在的一份合適工作的機會是多么的難得和重要。

3、平時生活作風懶散，有可能造成別人的效仿，在同事中間造成了不良的影響，影響單位的整體紀律性。

二、整改措施：

1、以本次錯誤為教訓，樹立牢固的組織紀律觀念，不遲到、不早退、不曠班、不自行調班，嚴格遵守工作紀律和請、銷假制度。

2、認真克服生活懶散、粗心大意的缺點，努力將工作做好，以優秀的表現來彌補我的過錯。

3、經常和管理者加強溝通。加強學習，提高自身思想素質，保證不再出現上述錯誤。

上述檢討，不能表述我對我自己的譴責，更多的悔恨和責罵，深埋在我的心理。我錯了，我請求領導能給我改正錯誤的機會。我也會吸取教訓、引以為戒，以更加積極和嚴謹的態度投入工作。

請領導監督、幫助我改正缺點，取得更大的進步和成功。

檢討人：______________申請人：_________________、性別_______、年齡_______、職業_______、地址_____________________、職務______________

被申請人：_________________、地址_____________________、法定代表人姓名_____________________、職務_____________________

申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出復議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________

此致

(受理復議申請的行政機關)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

________年_______月_____日

附：1.申請書副本________份;

2.證據__________份。

__________年__________月__________日

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇九

x企業發展有限公司

售點裝修整改申請表

售點名稱：

售點詳細地址：

聯系電話：

售點負責人：

原開店時間：

計劃整改開業時間：

經營模式：□加盟□公司自營

代理商名稱：

聯系電話：

目前代理品牌：

售點類型：□專賣店□店中店

售點位置：級售點面積：㎡門面寬度m門面進深m

原裝修總金額：萬原裝修時間：計劃整改時間：

要求是否達到：□店鋪裝修驗收□道具安裝□售點照片（附3圖4照）

改造類型：□整體改造□局部改造□擴大面積

售點財務狀況：

1、店鋪租期：年；頂手費：元；店租：元/月；扣點：%

2、裝修費用預算：元道具費用預算：元。

3、有無配送貨物的車輛：□有□無

4、人員構成：店長：人，導購人，其他人員人。

平均人員成本：元/人.月保底銷售額：元。

裝修整改原因：

業務經理簽名：

裝修整改意見：

分公司經理：

申請人：

市場部意見：

零售部：

拓展部審核：

備注：

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇十

_____________公司你好：

本人于___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協議，協議編號___________。

本人所預購房屋(以下簡稱該房屋)面積為___________平米，單價為___________元/平米，總價為___________元，地址位于*自治區**市_________________路___________棟___________座___________層___________號。

由于該房屋申請審批手續時間過長和本人在生意上急需資金周轉的原因，本人經過與貴公司的相關負責人溝通后，雙方協商一致，同意解除此_____________協議，________________公司同意在一個月(即本申請之日起)內辦理好此退房手續并無息退還給本人之前預付給貴公司的預付購房款(該房屋總價的20%)：_________________

___________元(大寫_________________)。

望貴公司盡快辦理相關事宜。

本申請書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字/蓋章后具同等法律效力。

業主簽名：______________

公司簽收：______________

日期：________________

日期：______________

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇十一

執行申請人：___________________________有限公司住所地：_________________________________

法定代表人：___________________________電話：____________________________________被申請人：_________________市__________有限公司住所地：___________________________市__________道_____號

法定代表人：__________________________電話：_______________________________

申請事項：_________________

1、請求強制執行(_______)海民初字第______________號民事判決書即被申請人向申請人支付貨款___________元人民幣，承擔訴訟費___________元人民幣，違約金以未付貨款___________元人民幣，自___________年___________月___________日至貨款付清之日止，按每日萬分之二點一計算，以上共計___________元人民幣(至執行立案時)。

2、被申請人加倍支付遲延履行利息。事實與理由：

執行申請人訴被申請人買賣合同糾紛一案，___________年___________月___________日__________________人民法院做出(_________)海民初字第_______________號民事判決，確定被申請人向申請人支付_________元人民幣，承擔訴訟費_________元人民幣，違約金以未付貨款_________元人民幣，自___________年___________月___________日至貨款付清之日止，按每日萬分之二點一計算，至執行立案時違約金_________元人民幣。現在該民事判決已經生效。被申請人拒不履行判決，為維護申請人的合法權益，特申請貴院強制執行該判決。

此致

______________________人民法院

執行申請人：_________________

法定代表人：_________________

___________年___________月___________日

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇十二

申請人：_________________蘇__________，__________律師事務所律師，系犯罪嫌疑人賀某偵查階段的辯護人。

通訊地址：_________________合肥市廬陽__________________律師事務所。

申請事項：

對犯罪嫌疑人賀某變更強制措施為取保候審

事實理由：

犯罪嫌疑人賀某因涉嫌組織、領導傳銷罪，于20__年3月15日被刑事拘留。申請人應賀某及其近親屬的要求，為賀某申請取保候審。賀某是一名大學剛畢業的學生，之前沒有犯罪前科，是傳銷受害人，在看守所每日痛哭流涕，已經深刻反省。如果對賀某變更為取保候審，不具有發生社會危險性。懇請貴局對賀某變更強制措施為取保候審，賀某家屬愿依法交納保證金或提供保證人。

現依據《刑事訴訟法》相關規定，特向貴局申請對賀某變更強制措施為取保候審。若貴局不同意變更強制措施，懇請書面告知申請人，并說明不同意的理由。

此致

__________縣公安局

申請人：________________

日期：________________

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇十三

________________公司：

本公司擬向銀行申請貸款，有關貸款情況等詳見下述文件，懇請貴公司能予支持提供擔保為盼。

特此申請！

申請單位：

法定代表人：

________年____月____日

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇十四

_____企業發展有限公司

售點裝修申請表

售點名稱：

售點詳細地址：

聯系電話：

售點負責人：

原開店時間：

計劃整改開業時間：

經營模式：□加盟□公司自營

代理商名稱：

聯系電話：

目前代理品牌：

售點類型：□專賣店□店中店

售點位置：級售點面積：㎡門面寬度門面進深

原裝修總金額：萬原裝修時間：計劃整改時間：

要求是否達到：□店鋪裝修驗收□道具安裝□售點照片

改造類型：□整體改造□局部改造□擴大面積

售點財務狀況：

1、店鋪租期：年;頂手費：元;店租：元/月;扣點：%

2、裝修費用預算：元道具費用預算：元。

3、有無配送貨物的車輛：□有□無

4、人員構成：店長：人，導購人，其他人員人。

平均人員成本：元/人.月保底銷售額：元。

裝修整改原因：

業務經理簽名：

裝修整改意見：

分公司經理：

申請人：

市場部意見：

零售部：

拓展部審核：

備注：

臨時醫療救助申請書 城鄉醫療救助申請書篇十五

擬融資租賃主要設備概況如下：

設備名稱

型號和規格

數量

單價

要求交貨時間

供應商

合計：

1、本申請人自主選擇上述經銷商及設備，自愿向中國融資租賃有限*司提出融資租賃申請，并按要求提供相關資料。本申請人保證所提供的相關資料原件及復印件、所填內容及《租賃申請書附表》均屬真實、完整、合法、有效，貴司有權向有關方面調查核實。若因本申請人提供資料及信息失實導致貴司損失，本申請人承擔全部責任，并賠償全部損失。

2、本申請人所提供的聯系方式均真實有效，與融資租賃相關的資料文件凡傳遞至《租賃申請書附表》注冊地址或辦公地址均視為本申請人收妥，若本申請人聯系方式改變將及時以書面形式通知貴司。

3、我單位承諾：貴司為我單位提供融資租賃服務，我單位將相應提供保證、抵押、質押等一項或多項貴司認可的擔保措施，按照貴司要求辦理有關手續和支付相關費用，并保證我單位所提供的擔保措施合法有效。

4、貴司有權拒絕本申請，而無須給予任何理由，且可以不退回全部申請資料。

5、若貴司審核后同意操作本項目，則本申請人保證自貴司同意之日起3個月內起租;如未起租，給貴司造成的任何費用和損失由我單位承擔。

6、本項目聯系人：;聯系電話：.

特此申請!

申請人：

申請日期：年月日