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病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理制度流程圖篇一
病歷書寫制度
一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順、完整簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。
二、診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
三、門診病歷的書寫要求。
（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（2）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。
（3）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填寫時(shí)間。（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（6）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。
（7）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
四、住院病歷的書寫要求。
（1）新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既入史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特
殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等等，由醫(yī)師書寫簽字。
（2）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
（3）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
（4）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
（5）病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。
（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
（7）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
（8）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或別附手術(shù)記錄單。
（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
（11）各種檢查報(bào)告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
（12）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出
院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)詳細(xì)記錄。
（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
病歷討論制度
為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。病歷討論時(shí)限
一、凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?/p>
二、疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行1次。討論病例的確定
一、死亡患者病例。
二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。
三、患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。
四、病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。
五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。病例討論
要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。病例討論記錄
病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病例討論記錄的格式
一、討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。
二、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。
三、參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。
四、主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。
五、記錄醫(yī)師簽名。
每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向全院公布。
運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)
一、運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容
除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。
二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄；
（2）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃；
（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；
（4）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄；
（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；
（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；
（7）有明顯涂改。
（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。
三、入院記錄 20分
要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查及入院診斷。
扣分標(biāo)準(zhǔn)：
未在患者入院24不時(shí)內(nèi)完成入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）-10分
未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-1分
患者一般項(xiàng)目填寫不全-0.2/項(xiàng)
缺主訴-3分
主訴描述有明顯缺陷-1分
缺現(xiàn)病史-5分
主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分
缺既往史-2分
缺個(gè)人史-2分
缺月經(jīng)婚育史-2分
缺家族史-2分
缺體格檢查-5分
表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)-0.2/項(xiàng)
需寫專科情況的病歷缺專科情況-3分
缺輔助檢查（無標(biāo)題或內(nèi)容）-2分
缺入院診斷-3分
缺住院醫(yī)師簽名-3分
四、病程記錄 40分 要求：
（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。
（2）日常病程記錄要求：對(duì)病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。
（3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（4）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病危患者至少每天記錄1次、對(duì)病重患者至少2天記錄1次、對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。扣分標(biāo)準(zhǔn)：
未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃。-10分 首次病程記錄缺某一部分-2分/部分 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷-1分/部分 未按規(guī)定書寫日常病程記錄-1分/次 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次 搶救記錄內(nèi)容有缺陷-1分/部分 缺交（接）班記錄-3分/次 交（接）班記錄有缺陷-1分/處 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄-2分/次 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄-3分/次 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷-1分/次 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄-2分/次 缺階段小結(jié)-3分/次 階段小結(jié)有缺陷-2分/次 缺會(huì)診記錄單-2分/次 會(huì)診記錄有缺陷-1分/處 缺特殊檢查（治療）的操作記錄-5分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷-2分/處 缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄-5分 首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成-2分
首次查房記錄有缺陷-1分/處
危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分
患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記-5分 未按規(guī)定書寫日常查房記錄-2分/次 擇期手術(shù)缺術(shù)前討論-3分 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄-2分 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄-2分 缺麻醉記錄單-5分 麻醉記錄有缺陷-1分/處 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄-10分 缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄-3分 缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）-1分 缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄-2分 病程記錄缺醫(yī)師簽名-1/次
五、輔助檢查 5分
要求：病人住院超過48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果。扣分標(biāo)準(zhǔn)：
住院超過48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果-1分 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單-1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單-1分 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1分/項(xiàng) 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記-1分/處
六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書 10分 要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認(rèn) 的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書。扣分標(biāo)準(zhǔn)：
缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)。-10分
缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)。-10分
輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)-10分
有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書缺項(xiàng)-2分/項(xiàng) 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名-2分/次 使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者簽名的同意書-2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名-3分 知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷-1分/處
七、病歷書寫基本要求 25分
要求：字跡清晰，無錯(cuò)別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復(fù)拷貝；各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)打印，存于計(jì)算機(jī)中的記錄視為沒有。扣分標(biāo)準(zhǔn)：
有明顯涂改-10分 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤-10分 僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名-2分/處 排版格式、字型、字體、字號(hào)明顯混亂無規(guī)律-3分 字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字-2分 修改處缺修改日期或修改人簽名-1分/處 正常修改明顯影響病歷整潔-1分 重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版
-1分/處 簽名潦草不能辨認(rèn)-1分/處 病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號(hào)等）-0.2分/項(xiàng) 用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫-1分
住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
一、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)每周進(jìn)行1次
二、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制，評(píng)分由終末書寫質(zhì)量、首頁簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。
三、病歷終末書寫質(zhì)量占總分權(quán)重0.8。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。
四、首頁簽字是醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對(duì)病歷的質(zhì)量管理，是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，故列為評(píng)價(jià)內(nèi)容之一，占總分權(quán)重0.1。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時(shí)限內(nèi)每缺一個(gè)簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。未及時(shí)歸檔病歷視為無簽字。
五、回收率占總分權(quán)重0.1，病歷回收?qǐng)?zhí)行《病歷回收制度》，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理制度流程圖篇二
病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷書寫基本要求
各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。
一、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度
（一）、考核目的
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。
（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)
以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。
（三）、三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法
1.一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7天，外科系統(tǒng)ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。
2.二級(jí)質(zhì)控： 為院級(jí)質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。
3.三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法
(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）
住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級(jí)職稱。(二)運(yùn)行病歷
所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
(三)門急診病歷
門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞42.5分
且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分
且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分
且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理制度流程圖篇三
浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院
病歷書寫質(zhì)量管理制度
一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定
為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：
（一）基本要求
臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。
1、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率＞95%。
2、病歷管理職責(zé)范圍：
（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。
（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。
2、自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。
3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。
4、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。
5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。
（三）處罰細(xì)則：
凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：
1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。
３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。
４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。
５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。
二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)
1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。
2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。
3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。
4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。
5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。
6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。
7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間
l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；
2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；
3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；
4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；
5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；
6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；
7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。
四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決
1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤
2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致
3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析
4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真
5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)
6、傳染病漏報(bào)
7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)
8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名
9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一
10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄
11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。
12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）
13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄
14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整
15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單
五、病案管理制度
1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。
2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的icd-10編碼按順序號(hào)存檔。
3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還后方可。
4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。
5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。
6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。
7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。
8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
10、嚴(yán)守病案資料保密制度。
11、住院病案原則上要永久保存。
六、病歷質(zhì)量控制制度
1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。
2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。
3、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。
4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。
5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。
6、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。
7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。
七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度
1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：
2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；
3、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；
4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；
5、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；
6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。
八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度
1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：
（1）首次病程記錄。
（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。
（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片、ct、mri等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。
（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。
（5）其他所須的各種知情同意談話單。
2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：
（1）入院記錄。
（2）首次病程記錄。
（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
（4）手術(shù)醫(yī)囑。
（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（hbsag、抗hcv、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗(yàn)）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。
（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片、ct、mri、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。
（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。
（8）其他所須的各種知情同意談話單。
九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度
1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（hbsag、抗hcv、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗(yàn)）。
2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。
3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。
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病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理制度流程圖篇四
住院病歷質(zhì)量管理制度
（一）病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、影像報(bào)告單、病理報(bào)告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容。
（二）病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任者為臨床醫(yī)護(hù)人員。
（三）病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)：
1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負(fù)責(zé)自查30%出院病歷，做到有問題及時(shí)糾正。
2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關(guān)在院病歷書寫的及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。
3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專職人員檢查病歷，每月隨機(jī)抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。
4、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，定期抽查歸檔病歷，總結(jié)存在問題，制定整改方案。
（四）出院病歷必須出院7天內(nèi)及時(shí)歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護(hù)人員完成病歷書寫及各項(xiàng)檢查記錄單粘貼。
（五）醫(yī)務(wù)處不定期對(duì)在架病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家、住院總對(duì)病歷進(jìn)行全面質(zhì)量檢查。
（六）每月對(duì)病歷質(zhì)量檢查進(jìn)行匯總，對(duì)優(yōu)秀病歷予以表揚(yáng)并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不合格病歷予以批評(píng)并一定的罰款。
附獎(jiǎng)罰措施：
（一）對(duì)首次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書，責(zé)令其限期改正；對(duì)二次查見乙級(jí)病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎(jiǎng)金100元；三次查見乙級(jí)病歷的醫(yī)師，給予全院通報(bào)批評(píng)、扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的處罰。對(duì)于查見五份以上乙級(jí)病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎(jiǎng)金，取消當(dāng)年的晉升晉級(jí)資格，并參加院部組織的病歷書寫學(xué)習(xí)班，直至醫(yī)務(wù)處認(rèn)為其病歷質(zhì)量合格后方可享受原有待遇。對(duì)于醫(yī)務(wù)處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)100元。
（二）對(duì)醫(yī)技和輔助科室的檢查報(bào)告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學(xué)、不缺項(xiàng)目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯(cuò)者參照上條進(jìn)行獎(jiǎng)罰。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理制度流程圖篇五
病歷質(zhì)量管理制度
1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1.1一級(jí)質(zhì)控小組由各科治療小組組長(zhǎng)（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。
1.2二級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。
1.3三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專家、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
3.加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
3.1 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。
3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
3.4 重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。
3.5 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。
4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。
6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對(duì)病歷書寫存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
