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患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇一

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢(xún)問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

委托授權(quán)人（患者）：

年 月 日 時(shí) 分

我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

年 月 日 時(shí) 分

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇二

]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)

委托人（患者）姓名： 有效身份證件號(hào)碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他

受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他

與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

委托人聲明：

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托 作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的.醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

后果，完全由本人承擔(dān)。

委托人（患者）簽名或手印： 日期： 年 月 日

受委托人簽名： 日期： 年 月 日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)

需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇三

患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號(hào)

本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的`理由為_(kāi)______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡

有效證件號(hào)碼（身份證）：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件（身份證）號(hào)碼：

與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。

患者簽字：

簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：

簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇四

患者姓名xxxx，性別，年齡，科別xxxx，病案號(hào)xxxx。

本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。

委托人：xx

受托人：xx

xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇五

委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 住址

電 話 身份證號(hào)

受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址

電 話 身份證號(hào)

本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的.代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

委 托 人簽名： （手印） 年 月 日

受委托人簽名： （手印） 年 月 日

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇六

茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名：________性別：________年齡：________

工作單位：________職業(yè)：________住址：________

身份證明文件及號(hào)碼：________

代理人姓名：________性別：________年齡：________

工作單位：________職業(yè)：________住址：________

身份證明文件及號(hào)碼：________

委托人簽名：________時(shí)間：________時(shí)分

代理人簽名：________時(shí)間：________

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇七

委托人：___________

受托人：___________

本人于___________年___________月___________日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的.代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

委托人：___________

受托人：___________

日期：___________

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇八

梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號(hào)：

家庭住址：

電話：

與委托人關(guān)系：

20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇九

患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號(hào)碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的.特殊檢查時(shí)；

□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：______ ___身份證號(hào)碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇十

委托人：___________

受托人：___________

患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號(hào)___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________。

委托人：___________

受托人：___________

日期：_____________

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇十一

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人（患者本人）： 性別年齡

有效證件號(hào)碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分

簽字地點(diǎn)：

患者授權(quán)委托書(shū)年齡 復(fù)印病歷患者授權(quán)委托書(shū)篇十二

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

身份證號(hào)碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

身份證號(hào)碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。

2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。

3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。

4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。

5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。

6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

患者簽名：

（手印）

20xx年xx月xx日

受托人簽名：

（手印）

20xx年xx月xx日