*****技術學院：

　　茲證明您學院學生，男(女)，生于年月日，是省縣鎮(鄉)村組村民。父母(戶主)以農為主，沒有其他經濟來源，家庭經濟非常困難或家庭居住條件惡劣，無勞動能力)情況屬實，望貴院給予相關資助。

　　特此證明

　　村委會：

　　年月日

　　注：1、一式兩份(一份原件、一份復印件)

　　2、戶主：指相關監護人

　　3、必須加蓋本人所在地村委會印章

　　4、證明紙張一律用A4紙