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二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則篇一
各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及河南省中醫(yī)管理局《關(guān)于做好新一輪中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保障
1、成立以院長(zhǎng)戴曉明同志為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。
2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。
3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。
4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。
5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé) 2 下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。
三、目標(biāo)任務(wù)
1、順利通過省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。
2、通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
四、工作步驟與要求
㈠、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段
1、召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。
2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。
3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。
4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。
5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。
6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。
科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。㈡、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段
1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反饋意見，結(jié)合醫(yī) 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。
⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。
⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。
⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。
⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開展相應(yīng)工作。
⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。
⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)專科、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。
⑼、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。
2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。
⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)專科建設(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。
⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。
⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。
⑸、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。
3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。
4、各職能部門、各科室按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始 材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。
5、各督導(dǎo)組按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改。
6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。
7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。
㈢、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段
1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)河南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。
2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。
3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。
4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。
五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)
㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。各科室要將下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。
㈡、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫(kù)”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。
㈢、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。
㈣、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。
評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。
㈤、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。
評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。
醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按 照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。
沈丘縣中醫(yī)院
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則篇二
辦公室二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)匯報(bào)情況
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施(40分
1.1依據(jù)功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,體 現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向, 有明確的發(fā)展目標(biāo), 重在提高中 醫(yī)臨床療效。(內(nèi)容包括臨床、中醫(yī)預(yù)防保健。需與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、協(xié)調(diào)。
1.2.1醫(yī)院年度工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 的指導(dǎo)思想, 有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(內(nèi)容包括涉及臨床、中醫(yī)預(yù)防保健、信息化建設(shè)、優(yōu)化中醫(yī)藥人員 結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè) 需與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科協(xié)調(diào)。1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中(內(nèi)容涉及辦公室、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。
1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考 核制度。1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療 效的相關(guān)指標(biāo)
1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。
(其中 3.1-3.3涉及到辦公室與各科室協(xié)調(diào)
1.4.1將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃,并有先關(guān)鼓勵(lì)措 施。(院長(zhǎng)、辦公室、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)
二、隊(duì)伍建設(shè)(100分
2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥ 60% 2.1.2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%, 臨床科室(口腔科、麻醉科除外
不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60% 2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)(培訓(xùn)時(shí)間≥ 100學(xué)時(shí)的比例≥ 70%
2.1.5每個(gè)臨床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥ 60%,同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相 關(guān)要求。
2.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%。
2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé) 人經(jīng)過省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。科 主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。
2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人(包括正、副職負(fù)責(zé)人中,中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)受中醫(yī)藥專 業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥ 60%
2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人(口腔科、麻醉科除外中應(yīng)有具備中級(jí)中 醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6年以上的中醫(yī)類別執(zhí) 業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符 合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。
(2.1.1-2.1.10涉及到辦公室與院各科室協(xié)調(diào)工作
2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān) 內(nèi)容。(涉及醫(yī)院中長(zhǎng)期計(jì)劃中內(nèi)
2.2.2 醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才 隊(duì)伍建設(shè)具體措施,并落實(shí)。(涉及醫(yī)院年度計(jì)劃中內(nèi)
三、臨床科室建設(shè)(170分
3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理, 科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科大頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。(辦公室與各科室協(xié)調(diào) 3.5.1病例(案管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等 有關(guān)法規(guī)、規(guī)范(涉及辦公室與病案室協(xié)調(diào)。
四、第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)(90分
5.2.4中藥房的設(shè)備(器具應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中,應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員。
5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和重要飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老 藥工。中藥飲片調(diào)劑符合人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格(小包裝飲片的符合人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,煎 藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。
(這章涉及到辦公與中藥房協(xié)調(diào)。
五、預(yù)防保健(40 8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健 服務(wù)的內(nèi)容, 有明確的發(fā)展目標(biāo)。(涉及第一章中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃及年 度工作計(jì)劃。
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要,專職醫(yī)護(hù)人員不少 于 4人,中醫(yī)類別人員≥ 70%,其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
(辦公室與醫(yī)教科協(xié)調(diào)。
1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“病人為中心”服務(wù)宗旨、管理理念和 管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)放在第一位.1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng) 村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并 有具體措施予以保障。
3.2.1.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員, 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.5.4.1 病案編碼人員資質(zhì)符合要求。
6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù), 不超范 圍執(zhí)業(yè)。查本年度人事當(dāng)官抽查 5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)。(6.5.1 醫(yī)院重大決策,重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用 等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示, 由 職工監(jiān)督。
(8.2.2— 6.5.1辦公室與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào).
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則篇三
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）
第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能
第一章
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施
一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。
二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評(píng)價(jià)。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
四、積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。
第二章
隊(duì)伍建設(shè)
一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。
二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃和措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。
三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。
第三章
臨床科室建設(shè)
一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、按照《縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，得到患者認(rèn)同。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主
五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。
六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供有中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。
七、開展臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。
八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。
第四章
重點(diǎn)專科建設(shè)
一、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科達(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。
二、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加。
四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法,提高常見病、多發(fā)病的診療能力。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。
六、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
七、積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專科中藥制劑。
第五章
中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。
五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。
六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。
第六章
中醫(yī)護(hù)理
一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。
二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。
四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。
第七章
文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。
第八章
治未病服務(wù)
一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。
二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。
第二部分 綜合服務(wù)功能
第一章
基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。
（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。
（四）為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>
（二）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床教學(xué)及科研
（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。
（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。
（四）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。
第二章
患者安全
一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。
四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。
第三章
醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。
（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理
1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。
2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。
3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。
4．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。
6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按 規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。
（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、ct等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。
2．建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。
2．實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。
3．醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。
4．有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物 符合規(guī)范。
5．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
（二）麻醉治療管理
1．制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。2．實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。
4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
（三）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
4．開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告管理工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直 報(bào)。
5．定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。
（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)
1．具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。
2．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。
3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、血液制品誤輸?shù)龋┑姆桨福瑖?yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
4．開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。
5．落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（五）醫(yī)院感染管理
1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng) 險(xiǎn)。
4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。
5.有多重耐藥菌（mdr）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。
7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。
五、住院診療管理
（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。
（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。
（三）對(duì)急危重癥搶救患者實(shí)施多專業(yè)綜合診療，有適 宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。
（四）規(guī)范激素、腸道外營(yíng)養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。
（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。
六、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。
（四）采用國(guó)際疾病分類與代碼（icd-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（tcd）與手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。
第四章
藥事管理
一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理 使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。
四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。
第五章
護(hù)理質(zhì)量管理
一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。
三、根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》（ws/t431-2023）的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。
四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。
五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。
第六章
醫(yī)院管理
一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí)，依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。
三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。
四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并實(shí)施。
第三部分 黨的建設(shè) 第一章
加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)
一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。
二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。
三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。
五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。
第二章
加強(qiáng)基層黨的建設(shè)
一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度，完善工作機(jī)制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。
第三章 反腐倡廉建設(shè)
一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。
二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對(duì)權(quán)力 的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。
三、加強(qiáng)對(duì)廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則篇四
洪澤縣中醫(yī)院關(guān)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案
各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照江蘇省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保障
1、成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其 責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。
2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。
3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。
4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。
5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。
三、目標(biāo)任務(wù)
1、順利通過省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。
2、通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
四、工作步驟與要求
㈠、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段（2023年2月8日-3月31日）
1、召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。
2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。
3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。
4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。
5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。
6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。
科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議2023年3月31日前報(bào)分管職能部門，職能部門2023年4月30日前報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。
㈡、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段（2023年5月1日—2023年5月31日）
1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反 饋意見，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。
⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。
⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。
⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。
⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》認(rèn)真開展相應(yīng)工作。
⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)專科、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。
⑼、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。
2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。
⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條 6 落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。
⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好2010年至今年法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)專科建設(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。
⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)，2010年開始質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。
⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。
⑸、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。
3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。
4、各職能部門、各科室按《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為2010年至今，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。
5、各督導(dǎo)組按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改，2023年5月完成自查及督促整改。
6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收，于2023年6月1日前完成。
7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向中管局遞交評(píng)審請(qǐng)示書及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作于2023年6月1日前完成。
㈢、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段（2023年6月1日—2023年7月）
1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)云南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。
2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。
4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。
五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)
㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》為準(zhǔn)。各科室要將2010年至2023年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。
㈡、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫(kù)”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。
㈢、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。
㈣、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。
評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。
㈤、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。
評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo) 各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。
醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則篇五
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則資料目錄
第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能
第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施材料目錄
1.1 依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體 現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中 醫(yī)臨床療效。
①《***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中 醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標(biāo)、如何提高中醫(yī)臨床療效 的措施、對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點(diǎn)中醫(yī)特色專科發(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進(jìn)情況；
②措施落實(shí)材料：2010、2011 及 2023 年工作總結(jié)。1.2 圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評(píng)價(jià)。
1.2.1 醫(yī)院工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的 指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。
①醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；
②2010、2011、2023 醫(yī)院工作計(jì)劃：醫(yī)院工作計(jì)劃中發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢(shì)具體措施； ③2010、2011、2023 工作總結(jié)
1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施 和明確的資金投入。
①2010、2011、2023 年中醫(yī)重點(diǎn)專科發(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入 情況；
②2010、2011 中醫(yī)重點(diǎn)專科發(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結(jié)。
1.2.3 醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問
題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。①〈***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵 問題調(diào)研分析〉，有對(duì)策措施（每年一次分析，共 3 份）；
②應(yīng)對(duì)措施實(shí)施記錄或總結(jié)材料。
1.2.4 醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總 數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲 片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。
①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進(jìn)措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計(jì)分析（每年一次）及改進(jìn)措施。
1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療 效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和 提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考 核制度。
①〈醫(yī)院績(jī)效考核方案（制度）〉 1）有特色優(yōu)勢(shì)考核指標(biāo);2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)激勵(lì)項(xiàng)目;3）中醫(yī)生績(jī)效工資中有激勵(lì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目收入體現(xiàn)（記錄）
②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。
★1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床 療效的相關(guān)指標(biāo)。
①科室綜合考核方案（重點(diǎn)中醫(yī)特色考核指標(biāo)）； ②科室績(jī)效工分配方案（有對(duì)中醫(yī)特色獎(jiǎng)勵(lì)指標(biāo)）； ③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。
1.3.3 醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。①醫(yī)院績(jī)效工資方案；
1）有體現(xiàn)科室考核激勵(lì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)； 2）有按激勵(lì)項(xiàng)目發(fā)放績(jī)效工資的記錄。
1.4 積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。1.4.1 將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。
①2010、2011、2023 每的醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制、醫(yī)院工作計(jì) 劃（有對(duì)口支援項(xiàng)目?jī)?nèi)容、鼓勵(lì)措施）；
②對(duì)口支援單位協(xié)議書。
1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1）負(fù)責(zé)部門安排表（）2）專人負(fù)責(zé)安排表（）
3）指導(dǎo)工作計(jì)劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表
1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。
1）2010 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 2）2011 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 3）2023 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員 花名冊(cè)等）
5）捐贈(zèng)設(shè)備、資金相關(guān)才料（相片）
1.4.4 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開的視頻會(huì)議、開展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。①平臺(tái)建設(shè)匯報(bào)
②平臺(tái)使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù)、時(shí)間、培訓(xùn) 內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表 1.4 積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。1.4.1 將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。
①2010、2011、2023 每的醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制、醫(yī)院工作計(jì) 劃（有對(duì)口支援項(xiàng)目?jī)?nèi)容、鼓勵(lì)措施）； ②對(duì)口支援單位協(xié)議書。
1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1）負(fù)責(zé)部門安排表（）2）專人負(fù)責(zé)安排表（）
3）指導(dǎo)工作計(jì)劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）
4）考核表
1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。
1）2010 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 2）2011 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 3）2023 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員 花名冊(cè)等）
5）捐贈(zèng)設(shè)備、資金相關(guān)才料（相片）
1.4.4 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開的視頻會(huì)議、開展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。①平臺(tái)建設(shè)匯報(bào)
②平臺(tái)使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù)、時(shí)間、培訓(xùn) 內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表 1）證明材料、專業(yè)人員檔案
2.1.6 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
①院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例、西學(xué)中證明材料
2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé) 人經(jīng)過省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任 經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。
①院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，證明 材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案 2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
①醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育部門負(fù)責(zé)人證明材料，包括西學(xué)中證明材 料→人事檔案
2.1.9 臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥 專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負(fù)責(zé)人人事檔案，另成盒； 1）西醫(yī)負(fù)責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料
2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）
2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè) 與管理指南的相關(guān)要求。
①建立科主任人事檔案材料：1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計(jì)分析；2）西醫(yī) 主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）；3）對(duì)照指南調(diào)配
2.2 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。
2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi) 容。
另成文→《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)方案》 1）實(shí)施相關(guān)資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計(jì) b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn)、進(jìn)修相關(guān)材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況
2.2.2 醫(yī)院工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才 隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。
①工作計(jì)劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊(duì)伍建設(shè)措施），（先查 看每年中醫(yī)人員引進(jìn)人數(shù)，倒過來(lái)調(diào)整計(jì)劃）。《總結(jié)》：落實(shí)完成情況
2.2.3 醫(yī)院有重點(diǎn)專科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并 組織實(shí)施。
①重點(diǎn)專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案 ②重點(diǎn)專科建設(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵(lì)方案——1）實(shí)施 記錄（證明材料）
2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計(jì)劃及實(shí)施方案
1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（專科方案）；3）拜師儀式（相關(guān) 材料、儀式、相片）；4）教學(xué)計(jì)劃，階段考核；5）出師考核。
2.3 認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。2.3.1 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別 醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核 工作。
①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實(shí)施方案》→下發(fā)→1）年開展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷、成績(jī)表（以中醫(yī)內(nèi) 容為主）；
2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》
1）建立個(gè)人技術(shù)檔案→培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核成績(jī)、學(xué)分 2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表
2.3.3 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、安排
1）開展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容、簽到、課件、考試試卷、成績(jī)、技能考核相片
2）每年“三基”培訓(xùn)工作計(jì)劃（安排表）→時(shí)間、內(nèi)容、主講、課件、簽到表、技能考核相片
2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比 例達(dá)到 100%。
①各類人員學(xué)分統(tǒng)計(jì)表：每個(gè)（以 2023 年為主）②學(xué)分證復(fù)印件
2.3.5 根據(jù)要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培 訓(xùn)并考核。
①西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容)、安排、培訓(xùn)老師→內(nèi)容、主講、簽到、考核成績(jī)、相片。②選擇 6 個(gè)西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考。
2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評(píng)記錄表（重點(diǎn)內(nèi)容：中醫(yī)藥知識(shí)、技能考評(píng)為主）第三章 臨床科室建設(shè)材料目錄
3.1 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī) 范。
3.1.1 臨床科室≥5 個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3 個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室）。①醫(yī)院臨床科室設(shè)置紅頭文件 ②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件
★3.1.2 醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名稱。外
科二級(jí)分科應(yīng)命名為外
一、外
二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。
①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡(jiǎn)介）②宣傳、對(duì)外院牌等不規(guī)范的全換；
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。
實(shí)地檢查→①檢查記錄 3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè) 與管理。
3.2.1 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。對(duì)照指南檢查門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施，不符合的整改、補(bǔ)充
3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個(gè)人 人事檔案資料
3.2.3 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。
①各科能開展的中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（項(xiàng)目至少要 5 個(gè)以上，制定項(xiàng)目 的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）②中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目表
3.2.4 上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。①各科準(zhǔn)備 2023 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上 級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄
3.2.5 及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。
①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各 5 份，討論中重點(diǎn)體現(xiàn)中 醫(yī)診療內(nèi)容
3.2.6 三級(jí)醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。
各科各級(jí)醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)（附：進(jìn)修、培訓(xùn)證明材料，科 室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）
3.3 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見 病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及 評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)
優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施
★3.3.1 制定至少 2 個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在 國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特 色，診療方案基本要素齊全。①國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案
②各科制定 2 個(gè)以上中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全
③每年對(duì)方案進(jìn)行優(yōu)化，即 2 個(gè)方案×3 年＝6 個(gè)方案（每個(gè)科必須有2 個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種 6 個(gè)診療方案）3.3.2 醫(yī)師掌握本專科診療方案。
①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢(shì)病種診療方案→三級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
①各種準(zhǔn)備優(yōu)勢(shì)病種病歷每年 6 份（每種 3 份）--歸檔或運(yùn)行病歷 ②醫(yī)囑體實(shí)施行優(yōu)勢(shì)病種診斷方案
3.3.4 每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分 析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。
①各科有每年每個(gè)優(yōu)勢(shì)病種一份分析總結(jié)及評(píng)估（重點(diǎn)是療效特色性 的分析、總結(jié)評(píng)估材料，提出對(duì)診療方案優(yōu)勢(shì)改進(jìn)意見并調(diào)優(yōu)化方案）。
3.3.5 手術(shù)科室制定至少 1 個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù) 病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。
①手術(shù)科室優(yōu)勢(shì)病種中有 1 個(gè)以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中 醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案
②各手術(shù)科室準(zhǔn)備 10 份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù) 治療的病歷。
3.4 實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路 徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和 改進(jìn)。
3.4.1 醫(yī)院至少 3 個(gè)以上科室實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路 徑，并制定實(shí)施方案。
①國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料
②各臨床科室制定 1 個(gè)常見病種及 1 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑實(shí)施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。
①各科至少 2 個(gè)以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實(shí)施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。各科準(zhǔn)備每年 4 份歸檔或運(yùn)行的實(shí)施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單），如與優(yōu)勢(shì)病種重疊則復(fù)印。
3.5 嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相 關(guān)規(guī)定。
各科準(zhǔn)備 20 份 2023 年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1 ①四診資料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致
3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》 要求
3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥
3.5.5 中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。準(zhǔn)備 2023 年 40 張門診飲片處方，經(jīng)審核格式及寫已符合《規(guī)范》要求
3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準(zhǔn)備 40 張門診中成藥處方：
①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確
3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì) 本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性 不斷提高。
①各科（主任 1 名、中醫(yī)主治 1 名、中醫(yī)住院醫(yī) 1 名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理 論、基本知識(shí)與基本技能應(yīng)考準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備 ②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院 8 類、20 種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊(cè) ②檢查科室使用情況，是否正常使用？
③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護(hù)士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40 種。
①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計(jì)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單≥40 種 ★3.9.2 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。
②2023 年針灸科、推拿科、康復(fù)科、壯醫(yī)科門診處方（人次）統(tǒng)計(jì)，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總 數(shù)的 50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。①婦科、內(nèi)科、外科、壯醫(yī)科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）
②中醫(yī)綜合治療區(qū)
3.10 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中 藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī) 定要求。
3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5 種。①藥劑科統(tǒng)計(jì)院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊(cè)文件（外院的制劑）
★3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥
60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。②2023 年處方比例達(dá)中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥ 60%，飲片處方≥30%
3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。2023 年飲片片方/門診人次比例達(dá)≥50% 第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)資料目錄
4.1、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專病）達(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。4.1.1、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專病）≥2 個(gè)。①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目工作手冊(cè)（2010 年第 1 版）》
②廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科項(xiàng)目建設(shè)責(zé)任狀
4.1.2、設(shè)立的專科床位數(shù)（不含加床）≥20 張。重點(diǎn)專科編制床位數(shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）4.1.3、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。
c《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2023〕4 號(hào)）d根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表
4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人 在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。
c重點(diǎn)專科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ②重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的證明材料 ③確立重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人的院部文件 4.1.5、專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。重點(diǎn)專科準(zhǔn)備 10 份病房運(yùn)行病歷或者 10 份門診病歷，要求中醫(yī)辨證 論治準(zhǔn)確率達(dá)到 100% 4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。c2023 年重點(diǎn)專科中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表
②2023 年重點(diǎn)專科各個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表 4.1.7、專科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加2010、2011、2023 年重點(diǎn)專科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料 4.2、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。
4.2.1、按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。
①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科項(xiàng)目建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃 與考核指標(biāo)》文件
②《***中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科項(xiàng)目建設(shè)實(shí)施方案》 ③***中醫(yī)醫(yī)院***科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ④***中醫(yī)醫(yī)院**科建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃
4.2.2、制定重點(diǎn)專科工作計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。2010、2011、2023 年重點(diǎn)專科工作計(jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）4.2.3、制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。c 2010、2011、2023 年重點(diǎn)專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床 療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）； 2010、2011、2023 年重點(diǎn)專科落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效具體措施的資料
4.2.4、確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效 突出，居本專科收治病種前列。c重點(diǎn)專科優(yōu)勢(shì)病種診療方案
②統(tǒng)計(jì) 2010、2011、2023 年重點(diǎn)專科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) 4.3、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。
4.3.1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科 優(yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。
c國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個(gè)專業(yè) 95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案（合訂 本）》
②重點(diǎn)專科 2 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案
③重點(diǎn)專科常見病中醫(yī)診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）齊全 4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案
重點(diǎn)專科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢(shì)病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
重點(diǎn)專科準(zhǔn)備 2 份優(yōu)勢(shì)病種的運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種 1 份），準(zhǔn)備 的病歷必須嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種的診療方案執(zhí)行
4.3.4、定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī) 臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。2010、2011、2023 年重點(diǎn)專科 2 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和中 醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料 4.4、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工 作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
4.4.1、有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué) 術(shù)繼承人。
c重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施 ②確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書
4.4.2、專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。c***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn) ②***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)
③學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記
④學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會(huì)等）
4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用。
c應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的論文資料
d體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的 2 份病歷 4.5、開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。
4.5.1、至少有 3 項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。c重點(diǎn)專科專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以上）
②重點(diǎn)專科專科技術(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法并通過考核。
重點(diǎn)專科全體醫(yī)師掌握本專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以 上）
4.5.3、制定專科中藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施。
①制定“***”的研發(fā)計(jì)劃 ②“***”課題申報(bào)書
第五章 中藥藥事管理資料目錄
5.1 醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合 理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。①2010-2023 年共 6 次監(jiān)督評(píng)價(jià)的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄
③2010-2023年藥事管理委員會(huì)6次對(duì)醫(yī)院使用的中藥評(píng)價(jià)后審批繼續(xù) 按目錄進(jìn)行采購(gòu)和使用的資料。5.25.2 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。5.2.1 設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑 室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。①中藥飲片庫(kù)房
②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫(kù)
④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫(kù)﹙備用藥架﹚
⑥中藥煎藥室
5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。
①中藥房遠(yuǎn)離各種污染源
②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施
③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防 積水、消防等措施
④中藥煎藥室：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相 適應(yīng)。
中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖
5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單
②兩個(gè)藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單
5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊(cè)
②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證
5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員。①中藥房負(fù)責(zé)人的資格證書
5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小 包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù) 責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè) 人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。①中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書 ③煎藥室負(fù)責(zé)人的資格證書
④煎藥人員的資格證書﹙培訓(xùn)進(jìn)修合格證書﹚
5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。中藥在職教育培訓(xùn)
①2010-2023 年的中藥知識(shí)在職培訓(xùn)的制度和計(jì)劃 ②2010-2023 年培訓(xùn)的課件和簽到表 5.3 嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。
★5.3.1 建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì) 齊全并對(duì)其定期評(píng)估。①中藥飲片采購(gòu)制度
②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營(yíng)范圍是否有毒性中藥 ③2010-2023 年中藥入庫(kù)清單
④2010-2011 年對(duì)中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估﹙每年一次﹚記錄
⑤供貨公司的質(zhì)量保證書﹙每年一次﹚
5.3.2 中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。①2023 年中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度 ②2023 年中藥飲片進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄
5.3.3 中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。①中藥飲片存儲(chǔ)管理制度
②中藥飲片庫(kù)和中藥房有除濕機(jī)等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測(cè)記錄
④中藥庫(kù)和中藥房藥品養(yǎng)護(hù)記錄
5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相 關(guān)法律法規(guī)。①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符
④10 張合格的毒性中藥飲片處方
5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào) 劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。
①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范
③處方調(diào)劑復(fù)核率 100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4 按要求積極使用小包裝中藥入庫(kù)、出庫(kù)單 5.5 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。5.5.1 有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo) 準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。
①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序
③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)：2010-2023 年 每季度醫(yī)務(wù)人員對(duì)煎藥室的滿意度調(diào)查表 每季度住院病人對(duì)煎藥室滿意度調(diào)查表 每季度對(duì)煎藥室進(jìn)行工作質(zhì)量檢查記錄 中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)評(píng)估表
5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程 合理。①煎藥室布局圖、流程
②煎藥設(shè)備和輔助用具清單
5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。
①煎藥室面積圖
②2010-2023 年的日平均煎藥量
5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí) 間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和 藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操 作。①煎藥操作記錄
②煎藥操作方法：現(xiàn)場(chǎng)提問和操作
5.6 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。
①中藥調(diào)劑給付規(guī)定
②現(xiàn)場(chǎng)查 10 個(gè)品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。①臨床藥師的進(jìn)修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料
5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī) 定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。①中藥安全性監(jiān)測(cè)管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度 ③中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄
5.7.3 定期開展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審 核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。①2010-2023 年每月中藥處方點(diǎn)評(píng)資料 ②點(diǎn)評(píng)結(jié)果公布的資料
5.7.4 對(duì)患者開展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。2010-2023 年每季度中藥及中藥知識(shí)宣傳資料的內(nèi)容
第六章 中醫(yī)護(hù)理資料目錄
6.1 參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。6.1.1 制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）。
①《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》 ②10—12 年工作計(jì)劃 ③10—12 年工作總結(jié)
6.1.2 明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)，各層級(jí)管理人員職責(zé)。
6.1.3 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到 0.4:1 的 要求。①臨床各層級(jí)護(hù)理人員名單
②2023 年護(hù)理人員排班表（科室配查）
6.1.4 制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人 員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。①10—12 年護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、學(xué)時(shí)、簽到 表、相片、個(gè)人筆記、總結(jié)
②護(hù)理人員技術(shù)檔案
★6.1.5 積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少 于 2 項(xiàng)。①中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)
②10—12 年全院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表（科室開展原始資 料）
6.1.6 開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。①護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)
②2023 年中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃、實(shí)施方案、質(zhì)控實(shí)施記錄、質(zhì)控總 結(jié)
6.1.7 建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工 作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年 1 次）召開會(huì)議。
①制定《中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)管理辦法》，有定期召開協(xié)調(diào)會(huì)議記錄本 ②各相關(guān)部門支持護(hù)理工作記錄
6.2 執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。6.2.1 制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。①護(hù)理部制訂的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)
②各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，每科 2 個(gè)以上有實(shí)施記錄（科室備查）
6.2.2 積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色 的康復(fù)和健康指導(dǎo)。健康教育資料
6.2.3 在入院評(píng)估和護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。①2023 年出、入院評(píng)估表（各科備查病歷 4 份以上）②危重患者護(hù)理記錄單
6.3 護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提 供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。6.3.1 護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。①各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)資料備考人員準(zhǔn)備 6.3.2 護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范備考人員準(zhǔn)備
6.3.3 護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。①各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料 備考人員準(zhǔn)備
第七章文化建設(shè)資料目錄 7.1 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。
7.1.1 貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。
1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案
2）中醫(yī)文化建設(shè)動(dòng)員會(huì)（內(nèi)容：會(huì)議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。
1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實(shí)施記錄 7.2 醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
7.2.1 醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。
7.2.2 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定 位。
1）有《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》，定位要結(jié)合我縣實(shí)際體現(xiàn) 發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求。
7.2.3 院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓(xùn)：（有特色、有釋義）②職工皆知。
7.3 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文 化和管理文化。
7.3.1 醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入《員工手冊(cè)》，有中醫(yī)特色 ②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2 醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。
1）開展一次全院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范培訓(xùn)。（重點(diǎn)：導(dǎo)醫(yī)、收費(fèi)、后勤 接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護(hù)士、醫(yī)生等）
7.3.3 具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。《員工手冊(cè)》編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。
7.3.4 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開展培訓(xùn)。《員工手冊(cè)》有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有《手冊(cè)》培訓(xùn)記錄。7.4 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè)，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵
★7.4.2 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病 名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī) 藥相關(guān)知識(shí)。
門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中 醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān) 知識(shí)。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)正確，以所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥 區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。
第八章 預(yù)防保健資料目錄
8.1 為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐的資料目錄 8.1.1 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健 服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。
①醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展 目標(biāo)）
②醫(yī)院 2023 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標(biāo)）
③醫(yī)院 2011 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標(biāo)）
④醫(yī)院 2010 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標(biāo)）
8.1.2 醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。
①2010 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 ②2011 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 ③2023 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 8.2 按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺(tái)的資料目錄 8.2.1 具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。
①設(shè)置中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)場(chǎng)所，配置中醫(yī)預(yù)防保健設(shè)備
②健康狀態(tài)辨識(shí)材料 ③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估材料 ④健康咨詢與指導(dǎo)材料 ⑤健康干預(yù)材料
8.2.2 人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不 少于 4 人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
①2023 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案 ②中醫(yī)類別人員比例
③一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案 8.2.3 設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)設(shè)備清單
②中醫(yī)預(yù)防保健醫(yī)務(wù)人員要掌握設(shè)備的操作
8.2.4 建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。①中醫(yī)預(yù)防保健工作制度 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)規(guī)范
③中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范
8.3 按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)服務(wù)的資料目錄 8.3.1 提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合理。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)流程
③2010 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料④2011 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料⑤2023 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料8.3.2 建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。①2010 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 ②2011 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 ③2023 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 8.3.3 開展中醫(yī)體檢和評(píng)估。①開展中醫(yī)體檢和評(píng)估方案 ②中醫(yī)體檢和評(píng)估的內(nèi)容 ③中醫(yī)體檢和評(píng)估的流程
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